Хирургическое лечение эхинококкоза печени

Эхинококк печени даже в наше время распространённое паразитарное заболевание. Данная болезнь была включена в список заболеваний, которые требуют радикального искоренения Всемирной организацией здравоохранения и Международным эпизодическим бюро.

Конгресс, посвященный гепатопанкреатобилиарным заболеваниям, состоявшийся в 1996 году в Италии, в котором принимала участие Ассоциация хирургов, отметил, что во многих европейских странах с эхинококком печени удалось справиться. Многие страны продолжают бороться с этой болезнью, но о победе над ней говорить еще рано. К их списку относится и Россия.

Ленточный червь как возбудитель эхинококкоза

Ленточный червь как возбудитель эхинококкоза

Гитадинный эхинококкоз, или просто эхинококк, вызывает гельминт Echinococcus granulosus, относящийся к классу ленточных червей. Этот червь активно развивается благодаря лисицам и песцам, для которого они окончательный хозяин. «Благодаря» этим животным страдают и люди. Человек может заразиться эхинококком печени, если его укусит больное животное.

В медицинской практике термин «эхинококк» впервые появился более двух веков назад. Греки называли этого паразита ежовым или щетинистым червем. Данная болезнь упоминалась еще в трактатах древних врачевателей.

Гиппократ рассказывал, что при вскрытии домашних животных натыкался на водные пузыри, прикреплявшиеся к внутренним органам. Домашние животные выступали как окончательный хозяин для этого паразита, заразившись им от диких. Гален в своих трактатах писал о том, что зачастую эхинококк повреждал печень.

Но только в 19-м веке стал известен жизненный цикл эхиноккока, который вызывает эту болезнь. Половозрелого ленточного червя находили в тонкой кишке у волков, шакалов, песцов и собак, их организм выступал для них как хозяин, дающий питание и позволяющий паразиту размножаться.

Жизненный цикл червя

Жизненный цикл червя

Яйца червя попадали в носителей по пищеварительному тракту. Затем они всасывались в кровь и лимфу, разносившие их по органам. Затем вокруг зараженного органа наблюдается развитие эхинококковой кисты, имеющей кутикулярную или хитиновую оболочку. Вокруг чужеродного образования формируется фиброзная капсула.

Между ней и кутикулярной оболочкой есть пространство, которое заполняет лимфа. Именно из него получает питание ленточный червь. Когда фиброзная и хитиновая оболочки сращиваются, пораженный орган начинает воспаляться, откладываются соли кальция.

Зачастую эхинококк поражает печень. Паразит растет, вызывая атрофию печеночных тканей, а организм хозяина начинает увядать. Отдельные участки печени, оставшиеся не пораженными, подвержены гипертрофии, имеющей компенсаторный характер, от нее зависит поддержание функций печени на нормальном уровне.

Киста может расти на протяжении 10-ти – 20-ти лет. Паразит гибнет, когда в кисте происходят гнилостные процессы или кровоизлияния, на этом цикл развития эхинококка заканчивается, а организм-хозяин зачастую получает больной орган или вовсе его лишается. Но цикл развития прекращается только в том случае если от кисты отделились сколексы.

Выстилающий слой хитиновой оболочки носит название герминативного слоя, потому как он принимает участие в образовании зародышевого комплекса. Сколексы становятся дочерними пузырями, растущими внутри или снаружи материнского пузыря.

Если эндофитный пузырь отрывается, то он свободно плавает и делится на части. Если киста долго прикреплена к стенке, это приводит к обызвествлению органа. Если она расположена сверху, то при травме или ушибе она может разорваться в брюшную полость. Если киста прорастает в диафрагму, то жидкость может оказаться в плевральной полости.

Излитие жидкости может закончиться анафилактическим шоком, а организм-хозяин впадет в кому, из которой, возможно, уже не выйдет. Также излитие жидкости в результате эхинококка печени может стать причиной массивного обсеменения брюшины и плевры с дальнейшим размножением паразита.

Симптоматика заболевания

Начальная стадия эхинококка печени обычно протекает бессимптомно. Иногда встречаются такие случаи, что симптомы отсутствуют годами. Но зачастую организм-хозяин, то есть человек, имеющий эхинококк, ощущает ухудшение, а врачи в этом случае делят клинические симптомы на три периода.

  1. Первый период представляет собой время от того, как произошла паразитарная инвазия, до момента появления первых признаков болезни.
  2. Второй период представляет собой время, когда появляются первые симптомы и жалобы до того момента, когда начинаются осложнения, и врач выявляет у больного острое течение эхинококка печени, нуждающегося в срочном лечении.
  3. Третья стадия представлена временем, когда эхинококк загнивает, обызвествляется либо же случается излитие жидкости в брюшину или плевру.

Развивающаяся киста имеет симптомы, указывающие на нарушения в иммунной системе. Пациенты замечают усталость, и слабость, которая значительно снижает качество жизни. Также симптомы проявляются и в частых простудных заболеваниях, тупых болях и чувстве тяжести под правым ребром.

Затем организм-хозяин, или же говоря более понятным языком, пациент начинает чувствовать более сильную слабость, снижение аппетита и в итоге существенную потерю массы тела. Самым ранним признаком является аллергия, рвота и расстройство желудка. В местностях, где наблюдается эндемия эхинококка печени, подозрения могут вызвать симптомы, перечисленные выше, включая крапивницу.

О диагностике заболевания

На ранней стадии диагноз возможен, если в анализе крови была выявлена эозинофилия, также о заболевании можно говорить, если появились такие симптомы как слабость и аллергия.

Чем быстрее растет киста, тем больше хозяин организма ощущает дискомфорта . Он возникает из-за сдавливания и смещения соседних с больным органов. Особенно характерен дискомфорт во время и после еды. Также наличествуют такие симптомы как увеличение и выпирание печени из под правой реберной дуги и тошнота.

Если эхинококк гибнет, то это приводит к тому, что в кисте сдавливаются кровеносные сосуды, в результате чего запускается гнилостный процесс, в следствие которого организм-хозяин может погибнуть от абсцесса печени, если вовремя не начать лечение или не назначить операцию.

Также могут появиться такие симптомы как боль под ребром и повышение температуры, свидетельствующие о воспалительном процессе в организме. Также бывает и такое: если эхинококк гибнет, то в хитиновой оболочке откладывается известь, в результате чего хитин и фиброзная оболочка срастаются, вызывая воспаление, что говорит о гибели паразита.

Если эхинококк располагается рядом с желчным пузырём, то он может сдавливать протоки, вызывая желтуху, симптомы которой проявляются в пожелтении белков глаз, боли в области печени и тошноте. Также желтуха может быть вызвана разрывом кисты и излитием содержимого в желчные протоки, а также она может проявиться в результате отрыва дочерних пузырей или отрывов оболочек, которые могут закупорить протоки.

Из-за механической желтухи пациент будет чувствовать себя намного хуже, чем, если бы развился холангит. Механическая желтуха грозит циррозом печени и тяжелой печеночной недостаточностью. Сепсис может развиться на фоне гнойного холангита, вызванного эхинококком печени на третьей стадии протекания заболевания. Если эхинококк расположен рядом с желчным пузырем, то он может вызвать обтурацию желчных путей и в итоге портальную гипертензию

Как лечить эхинококк печени

Как лечить эхинококк печени

При постановке диагноза «эхинококк» лечение может быть консервативным. Зачастую паразитологи лечат это заболевание мебендазолом и альбендазолом. Мебендазол выпускается в таблетках по 100 миллиграмм, а альбендазол выпускается в дозировке 200 миллиграмм.

Медикаментозное лечение назначают в случае:

  • если операция не возможна;
  • если пациент не перенесет наркоза;
  • если операция прошла успешно и в качестве послеоперационного лечения нужны антипаразитарные препараты.
Читайте также:  Сколько по времени лечится хламидиоз

Как назначать лечение вышеописанными препаратами врач будет смотреть по общему состоянию пациента, учитывая симптомы, а также обращая внимание на стадию протекания эхинококка печени и ее тяжесть.

Доктор назначает лечение эхинококка печени альбендазолом в случае:

  • обнаружения небольшой кисты;
  • при невозможности оперативного вмешательства;
  • при отказе больного от операции;
  • при непереносимости наркоза;
  • перед или после оперативного вмешательства.

Оперативное лечение

Сейчас лечение препаратами эхинококка печени практически не проводят, так как:

  • у препаратов имеются множество побочных эффектов;
  • во время лечения могут возникнуть осложнения;
  • лечение очень длительное и дорогостоящее.

Поэтому врачи предпочитают препаратам оперативное лечение эхинококка печени, которое гораздо эффективнее.

Оперативное лечение эхинококка печени может быть представлено следующими видами оперативных процедур:

  1. Эхинококкомией. Ее проводят, вскрывая кисту, рассекая при этом ее оболочки. Ее назначают при осложнённой кисте.
  2. Эхинококкотомией. Ее проводят, полностью удаляя эхинококк и его элементы. Ее назначают при обильном обсеменении.
  3. Идеальной энинококкэктомией. Ее проводят, полностью удаляя кисту, не повреждая при этом хитиновую оболочку. Этот метод оперативного лечения считают щадящим.
  4. Перецистэктомией. Ее проводят в том случае, если киста частично обызвествлена, и ее необходимо клипировать из-за близкого расположения к желчным протокам. Ее назначают, дабы избежать нагноения и абсцесса печени.
  5. Капитонажем. Его проводят в случае, если необходимо ликвидировать остаточную полость эхинококка печени в случае излития жидкости. Его назначают, дабы не допустить обсеменения и перитонита в случае излития жидкости в брюшную полость.

Какие методы лечения будут для пациента наилучшими, будет решать лечащий врач.

Видео: эхинококк печени и легкого

Основным методом лечения эхинококкоза является хирургический. С этой целью предложено большое количество оперативных вмешательств. Выбор метода и объема операции зависят от величины и числа эхинококковых кист, их локализации и наличия осложнений.

Основные методы хирургического лечения.

1. Удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки (эхинококкэктомия). Удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки осуществляется по разным технологиям:

– идеальная эхинококкэктомия – удаление кисты без вскрытия хитиновой оболочки;

– закрытая эхинококкэктомия – после удаления элементов паразита производится ушивание полости фиброзной капсулой;

– полузакрытая эхинококкэктомия – оставление дренажа в остаточной полости после ее капитоножа;

– оментопластика – тампонирование полости фиброзной капсулы прядью большого сальника;

– открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) подшивание краев полости фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки с тампонированием полости кисты мазевыми тампонами и/или толстой дренажной трубкой. Открытая эхинококкэктомия применяется при нагноившейся эхинококковой кисте;

– лапароскопическая эхинококкэктомия при экстрапаренхиматозной локализации кисты;

– чрескожное чреспеченочное удаление хитиновой оболочки и дренирование кисты через паренхиму печени, покрывающую кисту под контролем КТ, УЗИ или лапароскопии.

2. Удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой (перицистэктомия).

3. Резекция части печени, в которой расположена эхинококковая киста.

Резекция печени вместе с эхинококковой кистой. Операция является наиболее радикальной, но технически сложной, дает высокий процент осложнений, поэтому применяется в основном при краевом расположении кисты. Кроме того, показанием к резекции печени может быть наличие эхинококковой кисты или множественных кист целиком поражающих анатомическую область (сегмент, сектор, долю).

Идеальная эхинококкэктомия – удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой (рис. 158). Эта операция сопряжена с возможностью кровотечения, так как фиброзная капсула плотно сращена с паренхимой печени. Поэтому удаление кисты с полным удалением фиброзной капсулы следует производить лишь при небольших кистах, при поверхностном или краевом их расположении и обызвествлении фиброзной капсулы. Она противопоказана при центральном расположении, локализации кист в области кавальных и портальных ворот, вблизи крупных сосудов и желчных протоков.

Рис. 158 Схема операции перицистэктомии

Поскольку фиброзная капсула не является паразитарной, то удалить эхинококковую кисту можно в пределах хитиновой оболочки. Эта операция называется эхинококкэктомия. Она может быть открытой, со вскрытием кисты и удалением содержимого, и закрытой. Открытая эхинококкэктимия опасна возможностью попадания содержимого кисты в брюшную полость и развитием эхинококкоза брюшной полости.

При проведении оперативных вмешательств при эхинококкозе необходимо соблюдать принцип апаразитарности:

– тщательное отграничение операционного поля;

– отграничение окружающих тканей и органов; минимальная травматизация кисты;

– недопущение излияния жидкости из кисты;

– тщательная ревизия остаточной полости;

– тщательная ревизия ткани печени вокруг эхинококковой кисты, так как возможно оставление рядом расположенной маленькой дочерней кисты, что приведет в последующим к повторной операции (рис. 159).

Рис. 159 На обзорной рентгенограмме видны дочерние маленькие кисточки.

Более целесообразна закрытая эхинококкэктомия, но идеально выполнить ее технически трудно. Ю. И. Дедерером для проведения полузакрытой экинококкэктомии с целью соблюдения апаразитарности для удаления содержимое кисты вместе с хитиновой оболочкой в 1988 году применен на базе пылесоса (рис. 160) мощный аспиратор. Перед вскрытием кисты производится пункция ее тонкой иглой, удаляется 20-30 мл содержимого, а в полость вводится такое же количество 96 0 спирта.

Пылесос
Стеклянная емкость

Толстая трубка

Рис. 160 Устройство для эвакуации содержимого эхинококковой кисты вместе с хитиновой оболочкой (Ю.М. Дедерер и соавт., 1978)

Вторая часть оперативного вмешательства заключается в ликвидации полости, остающейся после удаления кисты. В качестве гермицида для итраоперационной обработки полости используют 80-100% раствор глицерина или 30% раствор хлористого натрия. После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо вворачивающими швами фиброзной капсулой и частично истонченной паренхимой печени. При невозможности полностью ушить полость она тампонируется сальником и дренируется.

При нагноившихся кистах производится удаление содержимого полости, а сама полость марсупилизируется (рис. 161).

Рис. 161 Схема операции марсупилизации эхинококковой кисты (Б.В. Петровский и соавт., 1978)

Дренирование полости после эхинококкэктомии или марсупилизации целесообразно производить сквозным трансполостным дренажом, что позволяет длительное время активно санировать полость, при необходимости его свободно можно заменить на новый.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

· Классификация опухолей печени.

· Эпидемиология, статистика рака печени.

· Этиология и патогенез рака печени.

· Клинические формы первичного рака печени.

· Клиника типичного рака печени.

· Осложненный рак печени.

· Маскированный (метастатический) рак печени.

· Бессимптомный (скрыто протекающий) рак.

· Метастазирование рака печени.

· Лабораторные методы диагностики рака печени.

· Сканографические признаки рака печени.

· Лапароскопические данные при раке печени.

· Хирургическое лечение река печени.

· Химиотерапия при раке печени.

· Вторичный рак печени.

· Этиология, патогенез и эпидемиология альвеококкоза и эхинококкоза.

· Клиника альвеококкоза печени.

· Диагностика альвеококкоза печени.

· Дифференциальная диагностика адьвеококкоза и рака

· Методы лечения альвеококкоза печени.

· Этиология, патогенез и эпидемиология эхинококкоза печени.

· Клиника эхинохоккоза печени.

· Диагностика эхинококкоза печени.

· Виды операций при эхинокококкозе печени.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – Т II, – 832 с. Глава 59. Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Фёдоров,

2. В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко С.540

3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – Т I,

4. Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперович

5. Хирургические болезни: Учебн.:В 2 т./ Под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2005.-.-608 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Читайте также:  Сорбенты для очистки организма названия для ребенка

1.Альперович Б.И. Хирургия печени. – М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 2010. – 352с.

2.Атлас абдоминальной хирургии. Том 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы / Эмилио Итала, Медицинская литература, 2008 г. 508 стр.

3. Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: МИКЛОШ, 2003.148 с.

4. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия: учебное пособие / Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко и др. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. – 864 с.

5. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. М. Русский врач.2000. 152

6. Панфилов С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом паталогической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова. – М.: БИНОМ, 2003. – 215 с.

7. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/Под редакцией А.Е. БорисоваТ.1 СПб: Скифия, 2003.-488 с.

8. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/Под редакцией А.Е. БорисоваТ.2СПб: Скифия, 2003.-560 с.

9. Устинов Г. Г. Опухоли печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Барнаул, 2001. — 224 с.

10. Хирургия печени и желчных путей Под ред. М.А. Нартайлакова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 400 с.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 880 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении эхинококкоза печени. Чрескожно дренируют эхинококковую кисту под контролем ультразвукового исследования иглой-катетером через паренхиму печени. В качестве гермицидного средства используют водный раствор 30 – 86% глицерина с 1% раствором димедрола. Экспозиция 3 – 10 мин. Пункционный канал расширяют бужами. Затем осуществляют микроскопический контроль содержимого кисты на наличие и жизнеспособность зародышевых элементов эхинококка. Через расширенный канал вводят экстирпационное устройство. Затем удаляют из кисты хитиновую оболочку. Оставляют тонкий дренаж для закрытия остаточной полости. Способ позволяет снизить травматичность операции.

Изобретение относится к медицине, в частности к гепатохирургии.

Известен способ хирургического лечения эхинококкоза печени, при котором выполняется широкий разрез передней брюшной стенки, чаще двухподреберный (типа "мерседеса"). Осуществляется мобилизация печени с пересечением связок, укрепляющих печень. При поверхностном расположении эхинококковой кисты производится рассечение кисты с удалением гидатидной жидкости, обработки полости кисты раствором формалина или поваренной соли с последующим удалением хитиновой оболочки паразита и при технической возможности фиброзной капсулы кисты. При глубоком расположении эхинококковой кисты выполняют рассечение ткани печени с последующей эхинококкэктомией как описано выше. Либо выполняют удаление левой или правой доли печени вместе с эхинококковой кистой (Б.В. Петровский, О. Б. Милонов, П.Г. Дееничин Хирургия эхинококкоза.- М.: Медицина, 1985, – 216 с.).

Недостатками указанного способа является высокая травматичность, то есть необходимость широкого вскрытия брюшной полости с пересечением практически всех групп мышц передней брюшной стенки. При маленьких размерах дополнительных эхинококковых кист, расположенных в глубине паренхимы печени, нередко последние недоступны интраоперационной пальпации, что ведет к нерадикальности лечения и больных приходится оперировать повторно. Кроме того, операция при глубоко расположенных кистах печени требует разрезов паренхимы печени, что чревато риском большой кровопотери, формированием послеоперационных крово- и желчеистечений. А при удалении части или целой доли печени приводит к инвалидизации больных. Нельзя также не учитывать, что тяжело протекает послеоперационный период и достаточно длительна последующая реабилитация больных. Существенным недостатком указанного метода является опасность обсеменения брюшной полости при вскрытии кисты во время операции, что в 8-22% наблюдений ведет к рецидивам заболевания.

Задачей предложенного изобретения является снижение травматичности вмешательства и инвалидизации больных, увеличение радикальности лечения за счет исключения обсеменации брюшной полости зародышевыми элементами эхинококка, органосохраняющий характер операции, что в конечном итоге существенно повышает качество жизни больных.

Эта задача решается путем чрескожного дренирования эхинококковой кисты под контролем ультразвукового исследования иглой-катетером через слой паренхимы печени, в качестве гермицидного средства используют водный раствор 30-86% глицерина с 1% димедролом в соотношении 100-150:1 с экспозицией 3-10 минут, пункционный канал расширяют телескопическими бужами после осуществления микроскопического контроля содержимого обработанной жидкости кисты на наличие и жизнеспособность зародышевых элементов эхинококка, через расширенный пункционный канал в полость кисты вводят экстирпационное устройство и по расширенному каналу фрагментируют и удаляют из кисты хитиновую оболочку с оставлением в последующем тонкого дренажа для закрытия остаточной полости.

Практически способ осуществляют следующим образом. С помощью ультразвукового аппарата определяют оптимальную траектрию введения дренирующего инструмента, которая проходит через максимальную толщу паренхимы печени и позволяет исключить проведение инструмента через плевральный синус и сосудисто-секреторные стволы печени. Доступ к эхинококковой кисте осуществляют путем чрескожного введения иглы-катетера под непрерывным ультразвуковым контролем. После вхождения в полость кисты убирают мандрен со стилетом с фиксацией кончика дренажа в виде "поросячьего хвостика" в полости кисты. Использование иглы-катетера позволяет избежать возвратно-поступательных движений инструмента, что исключает риск обсеменения зародышевыми элементами паразита. После фиксации катетера в полости кисты через установленный дренаж производят полную аспирацию гидатидной жидкости. Адекватно полученному объему в полость кисты вводят гермицид – смесь 30-86% водного раствора глицерина с 1% официнальным раствором димедрола в соотношении 100-150:1 при конечной концентрации глицерина не ниже 25%. Экспозиция гермицида составляет 3-10 минут. После этого по установленному дренажу полностью аспирируют введенный гермицид, и полученная жидкость подвергается микроскопии. Микроскопия позволяет удостовериться в полной гибели зародышевых элементов паразита. В противном случае повторяют обработку полости гермицидом. После полной гибели зародышевых элементов паразита пункционный канал расширяют до 10-12 мм с применением телескопических бужей, исключающих истечение жидкости через парапункционный канал. Через расширенный канал с применением эндоскопических щипцов выполняют дефрагментацию и удаление отслоившейся в процессе обработки гермицидом хитиновой оболочки паразита. Контроль полноты удаления хитиновой оболочки осуществляют рентгенологически путем контрастирования остаточной полости с применением одного из рентгеноконтрастных препаратов. При подозрении на неполное удаление хитиновой оболочки или повреждение одного из мелких сосудов через установленный толстый инструмент вводят эндоскоп под контролем которого удаляют остатки хитиновой оболочки или выполняют коагуляцию сосуда. После этого в полости превентивно устанавливают тонкий наружный катетер для последующего закрытия остаточной полости кисты и склерозирования мелких желчных свищей, которые могут сформироваться в послеоперационном периоде.

При множественных эхинококковых кистах печени возможно одновременное или поочередное чрескожное чреспеченочное их дренирование как описано выше.

При маленьких размерах эхинококковых кист печени (до 40-50 мм в диаметре) необходимости в длительном дринировании не возникает, после обработки через установленный дренаж полости кисты гермицидом и подтверждения гибели всех зародышевых элементов паразита при микроскопии нативного мазка дренаж может быть удален (так называемое пункционное дренирование). Неудаленные остатки хитиновой оболочки подвергаются в последующем кальцификации с инкапсуляцией.

Конкретный клинический пример выполнения предложенного способа.

Больная А., 28 лет, история болезни N 29781, находилась на лечении в ФХК ММА с 28.11.97 г. по 08.01.98 г. с диагнозом: "Рецидивная эхинококковая киста правой доли печени".

Из анамнеза известно, что больная в апреле 1997 г. была оперирована в стационаре по месту жительства по поводу эхинококковой кисты правой доли печени.

При поступлении в клинику состояние больной относительно удовлетворительное. Отмечает жалобы на эпизодическое чувство тяжести в правом подреберье, без иррадации. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное во всех отделах, хрипов не выслушивается. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 68 уд. в 1 минуту. А/Д=125/80 мм. рт. ст.

Читайте также:  От чего появляются лобковые вши у человека

Живот при пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье при глубокой пальпации. На передней поверхности брюшной стенки определяется клюшкообразный верхнесрединный послеоперационный рубец длиной 35 мм.

В общих анализах крови и мочи изменений не выявлено. При биохимическом исследовании крови отмечается умеренное повышение белка до 8,2 г%, умеренная диспротеинемия за счет гиперальбуминемии. Коагулограмма без отклонений от нормы. Ферменты крови также в пределах нормы.

Серологические реакции на эхинококкоз (РНГА и ИФА) резко положительные. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

При УЗИ печень не увеличена, контуры ровные. В 5 сегменте печени, вплотную прилегая к стенке желчного пузыря, определяется анэхогенное образование размерами 69х47х39 мм. Стенка образования утолщена, фрагментарно определяется двойной контур строения стенки, по базальной стенке образования гиперэхогенные включения (так называемый гидатидный песок). Других патологических образований и изменений в органах брюшной полости и малого таза не выявлено.

Учитывая анамнез заболевания, расположение кисты глубоко в паренхиме печени, состояние расценено как резидуальный (не замеченный во время предыдущей операции) эхинококкоз, либо как рецидив заболевания.

09.12.97 г. больная оперирована по предлагаемому способу. Под контролем ультразвукового исследования определена чреспеченочная траектория проведения дренирующего инструмента, которая проходила огибая желчный пузырь и сосудистые структуры печени. Доступом в правом подреберье через 0,5 см разрез под контролем ультразвукового исследования в полость эхинококковой кисты проведен комплекс "игла-катетер" Hyusman 7,5 Fr. Сразу после проведения комплекса удалены мандрен со стилетом с фиксацией дренажа в полости кисты в виде "поросячьего хвостовика". По установленному дренажу выполнена аспирация содержимого кисты. Всего эвакуировано 156 мл прозрачного без хлопьев содержимого. При срочном микроскопическом исследовании нативного препарата в полученной жидкости определяется большое количество протосколексов эхинококка, большинство из которых находятся в выводковой капсуле, единичные экземпляры с развернутой короной крючьев. При динамической микроскопии определяются медленные движения протосколексов, структура клеток соответствует живому зародышевому элементу паразита. Ацефалоцист эхинококка не выявлено.

По дренажу в полость кисты введено 160 мл смеси 55% водного раствора глицерина с 1% раствором димедрола в соотношении 100:1. На 2 минуте введения раствора на экране ультразвукового монитора четко определяется отслоение хитиновой оболочки паразита от фиброзной капсулы. После экспозиции 10 минут введенный раствор гермицида аспирирован полностью. При повторной микроскопии, полученной после обработки полости кисты жидкости в препарате также большое количество протосколексов эхинококка, преимущественное большинство представлено с деструкцией клеточных органелл, разрушением короны крючьев растворением известковых телец, разрывами выводковой капсулы и т.д. Учитывая, что раствор практически мгновенно (на первой минуте экспозиции вызывает гибель протосколексов эхинококка, и отсутствие данных о наличии ацефалоцист паразита, гибель которых вызывается на 5-10 минуте экспозиции), на гибком металлическом проводнике выполнено удаление дренажа. По проводнику выполнено бужирование (расширение) канала телескопическими бужами до 32 Fr. После расширения пункционного канала в полости установлен толстый диаметром 32 Fr прямой катетер. Выполнено рентгеноконтрастное исследование, при котором определяются множественные линейные дефекты наполнения (симптом "скомканной бумаги"), представленные отслоившейся хитиновой оболочкой паразита. Связи полости с желчными протоками печени, сосудистыми структурами, соседними органами и свободной брюшной полостью не получено. По установленному толстому дренажу с использованием эндоскопических шипцов практически единым фрагментом удалена хитиновая оболочка паразита. При контрольном рентгенологическом исследовании полость с однородным контрастированием без дефектов наполнения. Через установленный толстый дренаж в полость проведен тонкий катетер Hyusman 7,5 Fr с удалением толстого дренажа. На этом операция закончена.

В послеоперационном периоде проводилось превентивное промывание остаточной полости фиброзной капсулы эхинококковой кисты растворами антисептиков, проводились контрольные фистулографии с целью коррекции положения дренажа по мере уменьшения размеров полости. При контрольной фистулографии 4.1.98 г. остаточная полость сформирована вокруг дренажа, фиксированного в просвете в виде "поросячьего хвостика", в связи с чем дренаж был удален. При контрольном УЗИ перед выпиской на месте кисты определяется остаточная полость 14 мм в диаметре. Большая выписана в удовлетворительно состоянии с рекомендацией проведения курса противорецидивной терапии. При контрольных УЗИ через 3,6 и 9 месяцев остаточная полость не определяется, на месте локализации кисты в 5 сегменте печени определяется гиперэхогенная зона фиброза размерами 10 х 12 мм.

Использование предлагаемого способа у указанной больной позволил полностью удалить эхинококковые кисты печени без повреждения и рассечения паренхимы печени, избежать травматичного широкого разреза и удаления части органа.

Предлагаемый способ лечения эхинококкоза печени внедрен в ФХК им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М.Сеченова применен при лечении 59 больных: у 44 больных с солитарной эхинококковой кистой печени, у 3 – множественными кистами и у 12 больных с сочетанным поражением двух паренхиматозных органов. Размеры кист были от 48 до 172 мм. Всем больным с солитарными кистами печени выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование эхинококковых кист под УЗ-контролем. При множественных кистах печени выполняли одновременное или поочередное чрескожное дренирование эхинококковых кист. При сочетанном поражении (печень-легкие и т. д. ) комбинировали традиционное и чрескожное вмешательство. Длительность дренирования в среднем составила 162,7 дней.

При применении известного традиционного способа лечения эхинококкоза печени летальность колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 7,0%. Около 1/3 оперированных больных выписываются с желчными и лигатурными свищами, которые требуют длительного амбулаторного лечения. Рецидивы заболевания колеблются от 0,82 до 33%. Длителен также реабилитационный период, продолжающийся более 6 месяцев после операции: различные послеоперационные вентральные грыжи, встречающиеся у 5,7 – 23,4% пациентов.

Применение предлагаемого способа ни в одном наблюдении не привело к летальному исходу. Желчные свищи, отмеченные в 27% наблюдений, были склерозированы и закрыты жирорастворимыми склерозантами в ближайшем послеоперационном периоде. Рецидив заболевания – эхинококковая киста в подкожной клетчатке отмечена в одном наблюдении на этапе освоения методики вследствие ранней замены дренажа до полной гибели паразита. Других осложнений не отмечено.

Таким образом, способ по изобретению позволяет одновременно с малотравматичностью операции и возможностью активного поведения больного в первые сутки после операции удалить эхинококковые кисты печени, повысить радикальность лечения, снизить летальность и послеоперационные осложнения, в конечном итоге существенно улучшая качество жизни больных.

Способ хирургического лечения эхинококкоза, включающий создание доступа, удаление эхинококковой кисты, обработку противоэхинококковым гермицидом и закрытие остаточной полости, отличающийся тем, что осуществляют чрескожное дренирование эхинококковой кисты под контролем ультразвукового исследования иглой-катетером через слой паренхимы печени, в качестве гермицидного средства используют водный раствор 30 – 86% глицерина с 1% раствором димедрола в соотношении 100 – 150 : 1 с экспозицией 3 – 10 мин, пункционный канал расширяют телескопическими бужами после осуществления микроскопического контроля содержимого обработанной жидкости кисты на наличие и жизнеспособность зародышевых элементов эхинококка, через расширенный пункционный канал в полость кисты вводят экстирпационное устройство и по расширенному каналу фрагментируют и удаляют из кисты хитиновую оболочку с оставлением в последующем тонкого дренажа для закрытия остаточной полости.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector