Урогенитальный трихомониаз клинические рекомендации

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев)

Несмотря на то что возбудитель урогенитального трихомониаза T. vaginalis описан Донне в 1836 г., исследование роли простейших в патогенезе воспалительных урогенитальных заболеваний не проводилось до начала XX века.

Основополагающие знания биологии, морфологии, факторов вирулентности и иммунологии T. vaginalis, а также разработка лабораторных методов идентификации возбудителя получены в последние 60–70 лет, однако до настоящего времени механизмы патогенеза урогенитального трихомониаза остаются недостаточно изученными.

Интерес исследователей и клиницистов к данной проблеме обусловлен не только широким повсеместным распространением урогенитального трихомониаза – наиболее часто регистрируемой инфекции, передаваемой половым путем (ИППП), но и доказанной ролью T. vaginalis, как кофактора ВИЧ-инфекции и рака шейки матки.

Вопрос о значении трихомонадной инфекции в патологии беременности является противоречивым. Так, при исследовании 13 816 беременных, относящихся к различным этническим группам, с помощью культивированного метода T. vaginalis выделены у 12,6% пациенток. В результате многовариантного анализа установлена коррекция между наличием трихомонадной инфекции и преждевременными родами, а также низкой массой тела новорожденных у 11% чернокожих, у 1,6% латиноамериканских и у 1,5% женщин белой расы (M.Cotch, 1997).

В то же время в обзоре данных, представленных в регистре исследований беременности и родов, а также в Кокрановском регистре контролируемых испытаний, проведенных в период до 22 декабря 1999 г., не было установлено влияния урогенитального трихомониаза на исход беременности – беременным назначали метронидазол в однократной дозе 2 г (A.Galmezoglu, 2000).

В мире ежегодно регистрируется более 170 новых случаев урогенитального трихомониаза, уровень выявления которого зависит от различных факторов: возраста, пола, сексуальной активности, форм половых контактов, методов получения клинического материала и лабораторной идентификации T. vaginalis и др. (D.Petrin и соавт., 1998).

Лабораторные методы идентификации T. vaginalis (с позиции доказательной медицины)

Российский федеральный протокол

Примечание. * – включает исследование нативного или/и окрашенного препарата; ** – эффективность составляет 60%.

Отдельно хотелось бы остановиться на методах лабораторной идентификации T. vaginalis, так как верификации диагноза урогенитальный трихомониаз, относящегося в соответствии с МКБ- 10 к ИППП, базируются на основании обнаружения типичных форм T. vaginalis. Несмотря на существование различных методов лабораторной идентификации T. vaginalis, современные международные рекомендации по ведению больных ИППП и отечественный протокол “Урогенитальный трихомониаз” (утвержден МЗ РФ 14.01.05) содержат лишь два метода исследования: микроскопический (исследование нативного и окрашенного препарата) и культуральный; при этом в юридических целях у детей установление диагноза базируется на результатах культурального выявления T. vaginalis (см. таблицу).

Другим вопросом, требующим обсуждения, является различие точек зрения на классификацию урогенитального трихомониаза. До настоящего времени в литературе некоторыми авторами используется отечественная классификация 1976 г., в которой различались свежий (острый, подострый, торпидный) и хронический урогенитальный трихомониаз, при этом критерием свежей и хронической форм являлась длительность заболевания: до 2 мес или более 2 мес соответственно. Ряд авторов до сих пор полагают необходимым использовать данную классификацию (считая ее клинической) при выборе методов лечения больных урогенитальным трихомониазом, в то время как мировым медицинским сообществом в 1989 г. проведена международная конференция, итогом работы которой явилось принятие МКБ-10 (в России введена в 1995 г.). Действительно, целью МКБ-10 является эпидемиологический анализ и оценка качества оказания медико-санитарной помощи. Действительно и то, что воспалительный процесс трихомонадной этиологии может иметь различное течение в зависимости от ряда факторов: вирулентность T. vaginalis, состояние иммунологической реактивности макроорганизма и др.

Так, при остром трихомонадном вульвовагините (наиболее частой форме заболевания у женщин) отмечаются обильные желто-зеленые выделения из половых путей с неприятным запахом. Превалирующими субъективными симптомами при данной форме трихомониаза являются зуд, дизурия, диспареуния, реже – боли в нижней части живота (5–12% наблюдений). При физикальном обследовании определяются гиперемия, отечность слизистой оболочки, иногда – эрозивные элементы в области промежности. Патологические изменения в области протоков парауретральных и/или больших вестибулярных желез встречаются реже. При кольпоскопическом исследовании у незначительного числа пациенток (2–5%) на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определяются точечные геморрагии, которые описываются как симптом “клубничной/земляничной” шейки матки, при этом очаги поражения при окраске 3% раствором Люголя являются йодонегативными. Клинические признаки заболевания характеризуются цикличностью и более выражены до и после менструального кровотечения.

При хроническом течении трихомонадного вагинита/вульвовагинита определяется умеренная гиперемия слизистой оболочки, зуд в области наружных половых органов, диспареуния, при этом вагинальные выделения могут быть скудными и иметь слизистый характер. Данная форма заболевания является наиболее опасной в эпидемиологическом отношении.

У 25–50% женщин, инфицированных T. vaginalis, отсутствуют субъективные симптомы заболевания, при этом изменения состава вагинальной микрофлоры и уровня рН вагинального экссудата отсутствуют. Однако в последующие 6 мес в 50% наблюдений клинические признаки трихомонадной инфекции появляются. Осложнениями урогенитального трихомониаза у женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, эндометрит в различных сочетаниях.

У мужчин в значительной части наблюдений отмечается субъективно асимптомное течение трихомонадной инфекции, однако описан острый трихомонадный уретрит, характеризующийся дизурией, умеренной отечностью и гиперемией, скудными уретральными выделениями и/или жжением после полового контакта. Осложнения трихомониаза у мужчин включают простатит, баланопостит, эпидидимит.

Резюмируя краткое описание клинических вариантов течения трихомонадной инфекции, можно с уверенностью утверждать, что разовые и суммарные дозы этиотропных препаратов при урогенитальном трихомониазе зависят от наличия или отсутствия осложнений заболевания, а не от длительности течения воспалительного процесса.

К настоящему времени методы терапии урогенитального трихомониаза четко разработаны на основании принципов доказательной медицины. Согласно современным представлениям доказательная медицина – это “сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказательных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным” (D.Sacken и соавт., 1996).

Существует несколько уровней доказательности эффективности того или иного метода (препарата):

А – доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях;

В – доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях;

С – доказательства, полученные в исследованиях на большой группе;

D – доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных;

Е – доказательства, полученные на отдельных больных.

Соответственно доказательным уровням построена шкала оценки доказательств их убедительности:

А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению;

В – относительная убедительность доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

С – достаточных доказательств нет: имеющиеся доказательств недостаточны для вынесения рекомендаций, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации;

Е – веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

В указанных документах различаются рекомендации и альтернативные методы терапии.

Читайте также:  Фенбендазол инструкция по применению в ветеринарии

Препараты, эффективные в отношении T. vaginalis, относятся к одной группе нитроимидазолов, активность которых проявляется в анаэробной среде. Как при наличие T. vaginalis, так и при наличии анаэробных бактерий (например, при бактериальном вагинозе), нитроимидазолы проникают через клеточную стенку простейших.

Минимальная подавляющая концентрация метронидазола в аэробных условиях равна 1,1 мкг/мл, в анаэробных – 0,1–7 мкг/мл; максимальный уровень содержания метронидазола в сыворотке в крови после однократного перорального приема 500 мг препарата определяется через 1–3 ч. При интравагинальном применении метронидазола в таблетированной форме максимальная концентрация препарата в сыворотке крови составляет лишь 20% от аналогичных показаний при приеме его внутрь. К слову сказать, все действующие международные рекомендации предполагают обязательное системное лечение урогенитального трихомониаза в отличие от других заболеваний (клинических синдромов), входящих в группу “вагинальных инфекций”. В упомянутых Европейских стандартах (2003 г.) в перечне рекомендуемых схем применения метронидазола (как, впрочем, и бактериального вагиноза) указаны:

I. Метронидазол по 400–500 мг внутрь 2 раза в сутки (продолжительность лечения 5–7 дней).

II. Метронидазол 2,0 г однократно внутрь.

Аналогичные схемы лечения урогенитального трихомониаза предлагаются в руководстве “Гинекология от 10 учителей” под редакцией С.Кемпбелла и Э.Юнги (2003 г.): авторы рекомендуют метронидазол 2 г однократно или 400 мг дважды в сутки в течение 5 дней (при безуспешности лечения: по 400 мг трижды в сутки, при этом возможно внутривенное ведение препарата).

В результате проведенного метаанализа установлено, что микробиологическая эффективность как курсовых, так и одноразовой методик лечения достигает 90% (H.Snygar и соавт., 2004). При анализе работ, представленных в Кокрановском регистре контролируемых испытаний и в базах данных MEDLINE и EMBASE (в обзор включены 52 рандомизированных и квазирандомизированных исследования), была установлена более высокая эффективность однократной дозы (2 г) метронидазола (A.Gulmerogta, F.Forna, 2000).

Побочные эффекты метронидазола (как и других препаратов группы нитроимидазолов) включают металлический вкус во рту, диспепсию, поражение центральной нервной системы, при этом более чем в 50% наблюдений их отмечают при применении однократной дозы 2 г препарата.

Препарат обладает способностью преодолевать плацентарный барьер, в связи с чем большинство исследователей не рекомендуют его назначение в период беременности. Однако в Европейских стандартах диагностики и лечения ИППП (2003 г.) указывается на возможность применения метронидазола в любом триместре беременности и в период лактации, однако в подобных клинических ситуациях рекомендуется избегать назначения высоких доз препарата.

Метронидазол характеризуется низким риском возникновения врожденных пороков плода. Проведено популяционное исследование методом “случай-контроль” с целью оценки частоты и характера врожденных аномалий, связанных с пероральным приемом метронидазола на различных сроках беременности. В исследование были включены 30 663 женщины, родившие здоровых детей, и 17 300 женщин, родивших детей с врожденными пороками. При анализе полученных данных не обнаружено клинически значимой корреляции между применением орального метронидазола и врожденными аномалиями (A.Creirel, M.Rockenbaner, 1998).

Несмотря на высокую эффективность разработанных методов лечения урогенитального трихомониаза, в ряде наблюдений отмечают неудачи терапии. Наиболее частой причиной данного феномена является несоблюдение режима лечения или реинфекция от нелеченых (или неадекватно леченных) половых партнеров.

Ряд исследователей при анализе наблюдений неэффективности лечения трихомониаза указывают на возможность резистентности T. vaginalis к метронидазолу. Причиной резистентности могут являться мутации аэробных и анаэробных механизмов метаболизма T. vaginalis (Pertin Dino, 1998). В случаях неудачного лечения следует повторить курс терапии с использованием более высоких разовых или/и курсовых доз метронидазола, т.е. в каждом конкретном наблюдении клиницисты могут пользоваться различными алгоритмами лечения больных.

Рекомендации Центра по контролю ИППП (США) в подобных клинических ситуациях предлагают назначать метронидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 3–5 дней.

Европейские стандарты (2003 г.) рекомендуют провести эмпирическое лечение эритромицином или амоксицилином для эрадикации (снижения количественного содержания) b-гемолитического стрептококка перед повторным назначением метронидазола.

Отдельно следует остановиться на вопросе диспансеризации больных, успешно пролеченных по поводу урогенитального трихомониаза. Приказ МЗ РФ №286 от 07.12.93 в настоящее время отменен, в связи с чем ведение больных осуществляется в соответствии с протоколом “Урогенитальный трихомониаз” (14.01.2005). Одновременно с данным протоколом Министерством здравоохранения и социального развития РФ утверждены стандарты оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным с различными заболеваниями, включая урогенитальный трихомониаз. Данные стандарты представляют собой описание (в табличной форме) минимального объема оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на социальные льготы. В раздел лечения указанного стандарта также включен метронидазол, являющийся действительно препаратом выбора при лечении урогенитального трихомониаза.

Дальнейшие исследования по проблемам повышения эффективности лечения урогенитального трихомониаза должны быть сосредоточены на разработке стратегий, направленных на предупреждение реинфицирования от нелеченых половых партнеров, синтез новых противотрихомонадных средств, создание вакцины для профилактики трихомонадной инфекции, изучение механизмов резистентности T. vaginalis к препаратом группы нитроимидазолов.

1. Гинекология от 10 учителей под ред. С. Кемпбелла и Э.Ш.Монга. Семнадцатое издание МИА. М., 2003, с. 215.

2. Cotch MF. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. Sex Transm Dis 1997; 24 (G): 353–60.

3. Creirel AE, Rockenbaner M. A population based case-control teratologic study of oral metronidarole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 322–7.

4. Gulmerogta AM, Forna F. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Data Base Syst Rev 2000; 2: CD000218.

5. Laga M, Alary M, Nzila N et al. Condom promotion, sexyally transmitted disease treatment, and declining incidence of HIV-1 infection in female Zairian sex workers. Lancet 344: 246–8 (Medline).

6. Petrin D, Delgaty K, Bhatt R, Garber G. Clinical and Microbiological Aspects of Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev April, 1998; 11 (2): 300–17.

7. Sackett DL, Rosenberg MC, Gray YAM et al. evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMY 1996; 312: 71–2.

8. Snygar H, Sena C, Hodds M, Cohen MS. Sex Transm Infect 2004; 80: 91–5.

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Урогенитальный трихомониаз»:

1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.

2. Малова Ирина Олеговна – заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Читайте также:  Травы от глистов и паразитов для детей

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические,

или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском

Высококачественные систематические обзоры исследований

Высококачественные обзоры исследований случай-контроль

или когортных исследований с очень низким риском

эффектов смешивания или систематических ошибок и

средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или

когортные исследования со средним риском эффектов

смешивания или систематических ошибок и средней

вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования

с высоким риском эффектов смешивания или

систематических ошибок и средней вероятностью

Неаналитические исследования (например: описания

случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или

РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой

популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований,

оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и

демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований,

оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и

демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как

Группа доказательств, включающая результаты исследований,

оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и

демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаци й.

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

Урогенитальный трихомониаз — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis .

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ .

Trichomonas vaginalis – жгутиковый простейший одноклеточный паразит, вызывающий поражение урогенитального тракта человека.

Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско– гинекологической и урологической помощью по поводу инфекционно– воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими; в 2014 году уровень заболеваемости составил 71,1 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 1,0 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет – 51,0 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет – 85,9 случаев на 100000 населения.

A59.0 Урогенитальный трихомониаз

A59.8 Трихомониаз других локализаций

контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

У 20-40% больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.

Женщины При наличии клинических проявлений могут быть следующие

выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом;

зуд, жжение в области половых органов;

болезненность во время половых контактов (диспареуния);

зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;

серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;

эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер;

петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), цистит. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исход.

Мужчины При наличии клинических проявлений могут быть следующие

слизистые выделения из уретры;

зуд, жжение в области уретры;

боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

болезненность во время половых контактов (диспареуния);

зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена;

боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;

скудные или умеренные слизистые уретральные выделения;

эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена.

К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся простатит и везикулит.

Диагностику урогенитального трихомониаза рекомендовано проводить:

лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;

при предгравидарном обследовании;

при обследовании женщин во время беременности (троекратно: при постановке на учет по поводу беременности, при сроке беременности 2730 недель и 36-40 недель);

беременным, поступающим на роды без документов о результатах обследования на ИППП;

при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;

лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;

половым партнѐрам больных ИППП;

лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3-6-9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);

у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний – секрет предстательной железы;

у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

1. сроки получения клинического материала с учетом применения противопротозоидных лекарственных препаратов: для идентификации T. vaginalis культуральным методом или методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;

Читайте также:  Пирантел суспензия для взрослых отзывы

2. получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 – 20 минут после мочеиспускания;

3. получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации;

4. соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики урогенитального трихомониаза нецелесообразно.

Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении T.vaginalis или генетического материала возбудителя с помощью одного из методов:

– микроскопического исследования нативного препарата, или «влажного мазка» (фазовоконтрастная или темнопольная микроскопия). Необходимым условием является проведение исследования немедленно после получения биологического материала. Наибольшая чувствительность (до 70%) и специфичность (до 100%) микроскопического исследования нативного препарата установлена при клинически выраженных формах заболевания, в особенности у женщин;

– молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T.vaginalis , с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (чувствительность – 88-97%, специфичность – 98-99%);

– культурального исследования (чувствительность – до 95%), показанного при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда

предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании. Однако метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярнобиологическими методами, что ограничивает его применение.

Микроскопическое исследование окрашенных препаратов не рекомендуется использовать для диагностики урогенитального трихомониаза ввиду субъективизма при интерпретации результатов исследования.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе, прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к T.vaginalis использовать для диагностики трихомонадной инфекции недопустимо.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным трихомониазом;

уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии простатита, везикулита.

Дифференциальную диагностику трихомониаза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными ( N.

gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium ) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Cand >, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация T. vaginalis при микроскопическом исследовании нативного препарата и/или культуральном исследовании и/или исследовании молекулярнобиологическими методами, у пациента либо у его полового партнера.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

эрадикация T. vaginalis ;

предотвращение развития осложнений;

предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по терапии

Единственным классом препаратов, рекомендуемым для лечения урогенитального трихомониаза, являются 5-нитроимидазолы, к которым чувствительны большинство штаммов T. vaginalis . В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что рекомендуемые режимы приема метронидазола позволяют достичь клинического выздоровления и эрадикации возбудителя у 90%–95% пациентов, при приеме тинидазола – у 86%–100% [1-9].

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом и тинидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным трихомониазом (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Симптомы и признаки

Женщины
Инфекция, вызываемая Trichomonas vaginalis, протекает бессимптомно у 10 – 50% больных.
При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:
– выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом;
– зуд/жжение в области наружных половых органов;
– болезненность во время половых контактов (диспареуния);
– зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
– дискомфорт и/или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
– гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища;
– зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
– эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
– петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относятся: развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (сальпингоофорита, эндометрита), пельвиоперитонита, цистита и пиелонефрита. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исходы.
Мужчины
При наличии клинических проявлений трихомониаза у мужчин могут быть следующие субъективные симптомы:
– слизистые выделения из уретры;
– зуд/жжение в области уретры;
– боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
– болезненность во время половых контактов (диспареуния);
– зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
– гематоспермия (редко);
– боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.
Объективные симптомы:
– гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;
– скудные или умеренные уретральные выделения;
– эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена.
К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся развитие трихомонадного простатита и везикулита.
Дети
Субъективные симптомы:
– выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом;
– зуд/жжение в области наружных половых органов;
– зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
– дискомфорт и/или боль в нижней части живота.
Объективные симптомы:
– гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры, вульвы, влагалища;
– зелено-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;
– эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
– петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).
Для девочек препубератного возраста, как правило, характерны выраженные воспалительные симптомы со стороны наружных половых органов.

Алгоритм диагностики

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику трихомониаза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium) и условно – патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, генитальными микоплазмами), вирусами (вирусом простого герпеса), а также аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.
Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях:
1. акушера-гинеколога при:
– беременности и ее планировании;
– вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза.
2. уролога:
– с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;
– при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector